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胫骨仍有较大角度的过度外旋

2018-05-19 16:17 - 织梦58 - 查看:
河北医科大学硕士学位论文 膝关节后外侧布局与后交叉韧带毁伤及重建对膝关节外旋不变 性影响的研究 姓名:孙然 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指点教师:陈百成 20040301 中文摘要 膝关节后外侧布局与后交叉韧带毁伤及重建 对膝关节外旋不变性影响的研究

  河北医科大学硕士学位论文 膝关节后外侧布局与后交叉韧带毁伤及重建对膝关节外旋不变 性影响的研究 姓名:孙然 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指点教师:陈百成 20040301 中文摘要 膝关节后外侧布局与后交叉韧带毁伤及重建 对膝关节外旋不变性影响的研究 目标:通过生物力学研究阐发膝关节后外侧布局(PLS)、后交叉韧带(PCL)零丁和结合毁伤后膝关节外旋不变性的 变化;比力零丁后交叉韧带重建和结合后外侧布局重建之后 膝关节外旋不变性的恢复情况。 方式:预备6具完整新颖的膝关节标本(股骨端、胫骨 端各保留20cm长度并附带有完整的软组织)。将完整膝关节 的胫骨远端固定于力学尝试仪的扭转器内,股骨固定于扭转 支架的角度调理板上。通过扭转器对胫骨远端施加5牛顿眯 的外旋扭力矩(力矩2厘米,扭力250牛顿),测得胫骨的外 旋角度。然后将每具膝关节顺次堵截后交叉韧带、胴腓韧 带(PFL)、腓侧副韧带(FCL)和胭肌腱(PT),每堵截一 条韧带或肌腱后丈量胫骨的外旋角度。然后采用自体半腱 肌、股薄肌重建后交叉韧带,自体跟腱重建后外侧布局,每 次重建后采用同样方式丈量胫骨外旋角度。将所有的丈量结 果进行统计阐发,并绘制图表。 成果:一般膝关节伸直位时胫骨外旋角度最小,平均为 8.300.08 o,屈曲90。时外旋角度最大为16.30O.36 在00.300及600.900之间胫骨外旋角度添加的较快;零丁后交叉韧带堵截后,胫骨外旋角度没有呈现统计学意义的添加 (P>0.05);后交叉韧带和胭腓韧带(PCL+PFL)结合堵截 后,在膝关节屈曲600和900时胫骨的外旋与一般膝关节相 中文摘要 比别离添加了3.Oo0.170和2.800.050(P<0.01):顺次切 断腓侧副韧带(PCL+PFL+FCL)后和一般膝关节比拟,胫 骨的外旋角度在膝关节伸直位和任何屈曲角度下均有较着 添加(P<0.01)。如:屈曲300时为17.800.14lo和一般膝 关节比拟添加了3.8o0.090;当胭肌腱最初堵截后 (PCL+PFL+FCL+PT),在膝关节伸直位和任何屈曲角度下 胫骨外旋角度均较着添加(P<0.01),而且数值最大。如: 屈曲300时为23.500.45o,与PCL+PFL+FCL堵截比拟增 加了6.700.140,与一般膝关节比拟添加了9.500.420。 零丁PCL重建后,与一般膝关节比拟胫骨仍有较大角度 的外旋,如:300时为21.200.450:但与PCL+PFL+FCL+PT 结合堵截比拟,胫骨的外旋呈现了有统计学意义的减小(P <0.01),如:300时削减了2.300.60o:后交叉韧带和后 外侧布局结合重建后胫骨的外旋角度与一般膝关节比拟有 必然的差同性(P<O.05),但变化幅度未跨越1o,如:30 时与一般膝关节比拟添加了0.4o0.15o,60 o时削减了 0.900.02 结论:在膝关节后外侧布局(PLS)中胭肌腱(PT)、胭腓韧带(PFL)、腓侧副韧带(FCL)是匹敌胫骨外旋和内翻 的次要生物力学布局。他们在具备各自零丁力学特征的根本 上协同阐扬感化来包管膝关节后外侧的不变。后交叉韧带是 关节内防止胫骨后移的主要布局。零丁后交叉韧带的毁伤出 现胫骨的后移增大,但不形成膝关节的扭转不不变。可是当 结合后外侧布局毁伤后就能够呈现膝关节外旋不稳,并可能 加重胫骨的后移。膝关节后外侧布局和后交叉韧带的结合损 伤不只形成了膝关节的前后标的目的的不不变,并且呈现扭转的 中文摘要 非常,同时会导致关节内应力的改变。 通过本试验表白膪肌腱是后外侧布局中阐扬限制胫骨 外旋感化的最主要的布局之一。胭肌的收缩使胫骨内旋,当 胭肌腱断裂后胫骨不只得到了内旋的动力,同时也丧失了限 制过度外旋的次要要素,而其它的韧带不克不及完全代偿胭肌腱 的感化,便很容易发生了胫骨的非常外旋。所以本试验中当 胭肌腱被堵截后顿时呈现了胫骨的最大外旋。 在膝关节后外侧布局和后交叉韧带结合毁伤的环境下, 只进行后交叉韧带的重建,并不克不及包管膝关节的心理不变。膝 关节处在一种外旋败坏的形态下,单凭本身的调整很难恢复 心理的均衡。本尝试还表白,与后交叉韧带和后外侧布局联 合堵截进行比力,零丁进行后交叉韧带重建,可使胫骨呈现有 统计学意义的外旋减小,这申明重建后交叉韧带对于恢复联 合毁伤后的部额外旋不变性仍是有必然感化的。间接申明后 交叉韧带除防止胫骨后移的感化之外还有必然的限制胫骨 外旋的感化。 本尝试证明虽然后交叉韧带和后外侧布局结合重建之 后膝关节未能达到完全一般的外旋角度,但只要结合重建才 能接近其一般的外旋不变,同时包管了后方和后外侧其他韧 带免受过度负荷。后外侧布局的重建要求完整的修复或重建 腓侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带。想要从头恢复后外侧结 构的心理均衡,不只要包管膝关节有一般的勾当度,还要保 证韧带和挪动物所承受的负荷在一般的范畴之内。所以对于 后外侧布局的重建尽可能达到剖解重建,挪动物要固定于韧 带的一般附着点,长度尽可能和原韧带连结等长。最主要的 是在前提答应的环境下后外侧布局的重建应在晚期和后交 中文摘要 英文摘要 The Role ThePosterJateral Structure PosteriorCrucateLigament ExternalRotatory Instability ofTheKnee:ABiomechanical Study TransectionandReconstructiOnofThePosterlateralStructureandPosterior Crucate Ligament ABSTRACT objective:To determeinetheeffectOilthekneeafterthe posterlateral structure(PLS)and Posterior crucate ligament (PCL)weresectioned.Analyse thedifierenceaftertheisolated orcombinedsectionofPCLandPLS.To investigate roleofexternal rotatory stability ofthe knee after reconstructionofthetwostructureswereperformed.CompaLre theresult after PCLisolated recontruction andPCL—PLS combinedrecontruction. Method:6Freshcadaverickneeswereused.Thereare around20cmfemurandtibiain length fromtheknee joint,and intactfasciaandcapsule andall freeof previousligament tearand macroscopic osteoarthrosis.The fetourwasfixedrelativetothebaseoftherobotwhilethetibia fixturewasattachedtoafleerotatableholder.Theexternal rotationofthetibialweremeasuredwith5Nmtibial torqHe.AIl kneesweretestedinfull extension.300、600、900of flexion. Eachkneewas initially tested intactfascia.The fllowing testswere performed after transectionofthe PCL、 英文摘要PFL、FCL、PT.Identical testswerealso performed aftereach step.we used autogenoushamstring tendontoreconstructthe PCL.and theAchiliestendonreconstructthePFLand PT,and thetenodesisofthe biceps femoristendonto repair FCL.The externalrotation angle oftibialmustbetestfor3timesafter each step.At last,all thedatawerecalculatedthrowstatistical analysis.thenproduced thechanandtable. Results:Theextemal tibialrotationinintactkneeswas leastatzero degree greatestat90 degrees offlextion.There werefastincreasesat zeroto30and60to 90 degrees.The isolated sectioning ofthePCLdidnotresultina sigificant external rotation(P>0。05).Sectioning ofPFLshowa significant increaseof3.o_o.17and2.8O.05 degrees extemalrotationat 60and90 degree offlextion 0.01).AftersectioningFCL(PCL+PFL+FCL),asignificant increasing extematrotarioninall position cansee(P< 0.01).Itwas17.80.141 degrees 30degree flextion.and3.80.09 degrees wereincreasedthanintactkneeat30 degree.When Sectionedall structure(PCL+PFL+FCL+PT), therewasa greatestsignificantly increasedexternalrotationin all position(P<0.01).It was23.50.45 degree at30 degree flextion,and9.5O.42degrees were increasedthan intact kneeat 30 degree,6.70.14 degrees wereincreased compared withFCLsectionat30 degree. TheisolatedPCL reconstructiondidnotaffecttheextemal rotation.It 21.20.45degrees 30degree 英文摘要flextion.There sigificantdecrease inexternalrotation compared withPTsection(P<0.01).such as2.30.60 degrees decreased 30degree.Whereas,the combined PCL——PLSreconstructionresetthekneeto realyphysiological laxitypatterns.It showsthattherewasa significantchange externalrotationcompared withintactknees(P<O.05).Itwere 0.40.15 degrees increasedat30 degreecompared withintact kneesand0.9O.02 degrees weredecreasedat60 degree. Conclusion:The major structuresofthePSLincludethe PT、LCL、PFL.They have great important role resistexcessivevagusandexternalrotation forces.Every ligament havetheirownbiomechanical propertybutthey act together providestabilityoftheknee.PCLhave great functiontoresist posterior tibialtranslation.IsolatedPCLsections produced increaseinposterior tibialtranslationandno change inexternal rotation.Complexinjury ofPCLandPSLcan produce instability inexternalrotationand greater increasein posterior tibial translation,it canalso change theforceintheknee. Fromthis study wecan seethatPThavethe important role resistexternal rotation.Ithasconnectiveattachmentto popliteusmuscle.Popliteus muscle tensioning makeinternal tibialrotation.It may lostthe ablity produceinternaltibial rotation resistexternal tibial rotation while PT sectioned,and other ligament cannot replace greatestincreaseinexternalrotationcanbefound. IsolatedPCLreconstructioncannot completely restorethe 荚又摘要Dosterlateral stability theknee.Thekneeisplaced replacethebalance ortherligaments.From studywe canalso foundtherewas sigificantdecreasein external rotation compared PTsection.Thisshowthat PCL reconstructioncan partly restorethe stability oftheexternal tibiaIrotation,and alsoconfirmthatPCLhavesomeroletoresist externalrotation. Only combinedPCL----PLS reconstruction carl reset kneetorealy physiological stability ofexternal rotation,and canalsoeliminate theexcessforcewhich placed onorther ligament.The PLSreconstructionmeansa completely repairment orreconstruction PT,LCLandPFL.Inorder torestorethebalance activityofkneeandto proviod abnormal force graft,weneed anatomic reconstruction.The graft mustbe fixed normalattachmentsof ligaments,and havethesame length.The reconstruction mustbe produced earlyaswe can,and we should try ourbesttoreconstructthePCL together withPSL. Key words:Postrterolateralstructures; Knee joint; Biomechanics Externalrotation: Popliteus tendon 研究论文膝关节后外侧布局与后交叉韧带毁伤及重建 对膝关节外旋不变性影响的研究 后外侧布局(PosterlateralStructure PLS)是一个多条 肌腱、韧带构成的剖解及功能复杂的膝关节后外方不变性结 构。此中起次要感化的肌腱、韧带有胭肌腱(popliteus tendon PT)、腓侧副韧带(fibular collateral ligament FCL)、胭腓韧 带(popliteofibularligamentPFL)并11胭肌(popliteus musJ[ePM) 【拜见Fig.1]。 膝关节后外侧布局具无限制胫骨的外旋主要功能,他与 后交叉韧带(PCL)结合感化包管膝关节后外侧标的目的的不变性 Ill。完整的后外侧布局能够抑止非常的胫骨外旋和外侧胫骨 平台的半脱位,削减加在后交叉韧带上的过度的负荷。后交 叉韧带断裂时常常归并有后J'l'Ol!|布局的毁伤。若是医治时只 纯真进行后交叉韧带的重建而未对后外侧布局进行探查和 修复,则术后晚期易呈现关节不稳,晚期将导致挪动物败坏, 从而影响后交叉韧带重建的结果121。 本尝试旨在通过选择性堵截后交叉韧带和后外侧布局的 分歧构成部门来判断它们之间的分歧组合对于膝关节的外 旋不变性有无影响。而且通过零丁进行后交叉韧带重建以及 结合后外侧布局重建来研究对于膝关节外旋不变性的恢复 环境。并进~步切磋后外侧布局和后交叉韧带结合毁伤背工 术重建的准绳和方式。 研究论文 材料与方式 1.尝试材料 1.1下肢标本的预备:取6具低温保留的完整下肢标本(选自 男女性尸体各3具,摆布下肢各3具,灭亡时春秋为35岁.65 岁,离体时间为48d'时之内)包罗有完整的膝关节和跟腱, 所有膝关节均没有韧带的毁伤,皮肤无缺,关节内软骨无明 显粉碎,灭亡缘由对膝部软组织及骨骼均无影响。 尝试在室温下进行,每一个膝关节以髌骨中点为核心股 骨端和胫骨端各保留20cm的长度,软组织要求完整。取长 约15cm、宽为2cm的自体跟腱组织条作为挪动物备用。 1,2尝试安装:长春仪器厂出产的CSS.44020型生物力学试验 仪及安装有主动把持节制CSS一44020型力学试验仪软件的联 想PC电脑。便宜扭转勾当支架[拜见Fi92,3]。 2.尝试步调: 2.1固定标本及支架:将股骨及四周软组织固定于扭转支架 的勾当板上,通过改变勾当板的位置可使膝关节在0。.90。 的范畴内被动伸屈。扭转支架的底座固定于CSS.44020型力 学试验仪尝试台核心与上方扭转器核心在统一垂线上。胫骨 与尝试台垂直,胫骨和腓骨的远端用牙托粉塑型卡入横杆上 扭转器的卡槽中[拜见Fi94】。卡压慎密确定无松动及打滑。 通过扭转器的动弹对胫骨施加5牛顿 米的扭力矩(连结卡 槽半径为2cm,扭转器以50牛顿/秒的速度逐步递增为250牛顿、 并连结30秒)使胫骨由中立位发生外旋。通过扭转器上端的 角度感应器传输数据给电脑,通过电脑读取胫骨发生外旋的 角度。 研究论文 2.2丈量一般膝关节胫骨外旋角度:通过调整勾当板的角度, 在膝关节0。,30。,60。,90。位置时测得胫骨的外旋角 度。扭转过程中未对膝关节的韧带形成毁伤。 2.3丈量肌腱、韧带堵截后胫骨外旋的角度:顺次堵截PCL, PFL,FCL和PT。取膝关节外侧的小暗语进入,将PCL于 胫骨上的止点处堵截,其余的三种布局别离于两头部门堵截 [拜见Fi95,6】。每堵截一条韧带或肌腱后别离在膝关节O。, 30。,60。,90。位置采用用同样方式顺次测得胫骨的外旋 角度。 2.4丈量肌腱、韧带重建后胫骨外旋的角度:采用自体半腱 肌和股薄肌肌腱使用单束单地道法重建后交叉韧带。然后采 用同样的方式丈量膝关节0。、30。、60。、90。位置时胫 骨外旋角度。采用自体跟腱重建胭肌腱和胴腓韧带,股二头 肌重建腓侧副韧带,同样方式同样角度丈量胫骨外旋角度数 值。扭转过程中挪动物固定安稳未发生松动。 3.手术方式: 3.1后交叉韧带的重建:取胫骨结节内侧纵行2cm长的暗语, 找到半腱肌和股薄肌肌腱的止点并堵截,然后用取腱器取自 体半腱肌和股薄肌肌腱缝合制造成8mm宽、7cm长的组织 条按照原有的PCL的长度做成后交叉韧带挪动物进行单束 重建[拜见Fi97]。取髌旁内侧暗语, 表露关节腔,屈曲90 。沿后交叉韧带股骨附着点向股骨内上髁钻直径8mm骨隧 道,将挪动物一端穿过股骨地道用指导线在肌腱纽扣上打结 固定,另一端用螺钉固定于后交叉韧带胫骨的附着点。固定 后用探针测试挪动物的拉力,确认无松动后,缝合手术暗语。 3.2后外侧布局的重建:采用VeltriDM和WarrenRF提出的 研究论文 方式进行腓侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带的重建。做膝关节 外侧暗语并向两头延长,表露股二头肌,切取股二头肌腱中 间的1/3组织,长度与原有腓侧副韧带的长度类似,保留腓 骨小头的附着点。将肌腱近端用螺钉固定于股骨的外上髁腓 侧副韧带的附着点以替代腓侧副韧带[拜见Fi98】。 采用自体的跟腱作为挪动物重建胭肌腱和胭腓韧带,于 腓侧副韧带的后内方,在后关节囊上作一垂直暗语,在胭肌 腱的部位显露膝关节的后方。使用钻孔导向器在胫骨结节外 侧畴前到后钻一骨地道,地道起头于关节面下2cm处并与之 平行,出口刚好位于胭肌腱逾越胫骨的部位。腓骨的地道由 腓骨茎突后下方由后向前钻出。将备用的跟腱由正中劈开分 别做成宽8mm、5mm的两条的挪动物,长度略长于胭肌腱 和胭腓韧带的长度。在胫骨中立位时较细的挪动物穿过腓骨 小头骨地道,较粗的挪动物穿过胫骨地道,配合固定于股骨 的外上髁胭肌腱附着处[拜见Fig9]。重建完毕牵拉确定无松 动,逐层缝合暗语。嘣}侧副韧带和胭肌腱手术重建照片拜见 Fig10,Fig11,Fig12】 4.试验成果及统计阐发 每次数据的测建都要别离在膝关节伸直位,30。,60。 和90。屈曲位这4个角度下完成。每个数据持续丈量3次。 对每组数据求得均数、尺度差。采用方差阐发法,通过SAS 统计软件进行数据阐发,判断膝关节在分歧角度、分歧处置 环境下外旋不变性的差别。以P<O.05认为差别有统计学意 义,以P<O.Ol认为差别有显著统计学意义,并绘制折线图。 研究论文 Table1为一般膝关节和顺次堵截后交叉韧带和后外侧布局之后在膝关节分歧伸屈角度下胫骨外旋角度的具体数 值。Fig.13,14,15展现一般膝关节和顺次堵截后交叉韧带 和后外侧布局之后跟着膝关节伸屈勾当的改变胫骨外旋角 度的变化趋向。 一般膝关节伸直位时胫骨外旋角度最小,平均为8.3。 O.08 o,屈曲90。时外旋角度最大为16.30O.36o,在00一30 o及600.900之问胫骨外旋角度的变化幅度较大;PCL零丁切 断时,胫骨的外旋角度与一般膝关节比拟没有呈现有统计学 意义的变化(P>O.05),跟着膝关节伸屈角度的改变胫骨外 旋角度的变化趋向与一般膝关节根基分歧,申明零丁PCL切 断对膝关=常的外旋不变性几乎没有影响;当PCL和胭腓韧带 (PCL+PFL)结合堵截后,在膝关1,屈曲60。雨190。tiJ‘胫骨 的外旋与一般膝关节比拟别离添加了3.000.170和2.8。 0.05 o(P<0.01),并且在600.900之间胫骨外旋角度的添加 较着大于00.300之问外旋角度的增jJH EFigl31,申明N J]t}-韧带 堵截后跟着膝关节屈曲角度的增大胫骨外旋角度添加越快; 当堵截腓侧副韧带(PCL+PFL+FCL)之后和一般膝关节相 比,胫骨的外旋角度在膝关节伸直位和任何屈曲角度下均有 较着添加(P<O.01),如:屈曲300时比JF常膝关节添加了 3.800.09 o[Figl41:当胭肌腱堵截后,后外侧布局中起外 旋不变感化的三条环节韧带全数被堵截。胫骨呈现了最大的 外旋角度:300时为23.5。O.45o,600时为31_300.18o, 900时为32.20O.220,与PCL+PFL+FCL堵截比拟较在任 研究论文 何角度下胫骨的外旋都有较着的添加(P<O.01),如:屈曲 30。时添加了6.7。0.14。[Figl51。由此申明当PT堵截后胫 骨的外旋角度比在任何时候添加都多。 Table2显示了零丁PCL重建和PLS结合重建之后膝关 节在分歧伸屈角度下胫骨外旋角度的数值。Figl6,17为相对 应的折线图。 零丁PCL重建后,与一般膝关节比拟胫骨仍有较大角度 的外旋,而与PCL+PFL+FCL+PT结合堵截的环境比拟,胫 骨的外旋呈现了有统计学意义的减小(P<0.01),如:屈曲 30。时外旋削减了2.3。0.60 o[Figl61。申明零丁PCL重建 能够起到必然的限制胫骨非常外旋的感化,可是不克不及使膝关 节恢复一般的扭转不变:PCL和PLS结合重建后,与PCL单 独重建比拟较,胫骨的外旋角度较着减小(P<0.01),如:屈 曲30。时减小了约7.000.245o;与一般膝关节的外旋相 比力,具有必然差同性(P<O.05)。但变化幅度未跨越10, 如:屈曲30。时与一般膝关节比拟较添加了0.4 o0.15o, 600时削减了0.90O.020[Figl7]。结合重建后所构成的曲线 与一般膝关节的曲线的走行根基分歧。申明因为后外侧布局 的重建,使膝关节后夕t'gq0的不变性获得了绝大部门恢复。 膝关节后外侧布局(PLS)由腓侧副韧带、胭肌.腱.韧带复合体(包罗胭肌、胭肌腱、胭腓韧带)、弓形韧带复合体(包 括弓形韧带和腓肠豆腓骨韧带)、髂胫束、股二头肌腱及后 外侧关节囊所构成。在这些布局中匹敌胫骨外旋和内翻的主 研究论文 要生物力学布局是胭肌腱(PT)、胴腓韧带(PFL)、腓侧副 韧带(FCL)。这三条肌腱和韧带作为一个全体构成膝关节后 外侧布局的功能焦点,对于膝关节后外侧的不变阐扬着主要 的感化。它们相互都有各自奇特的力学特点和功能,在膝关 节的活动过程中协同阐扬感化。 大大都膝关节后外侧布局毁伤起因于对膝关节正前方 的冲击、间接或间接的过伸毁伤或者内翻毁伤。MaynardI 3J 等演讲,在生物力学测试中,模仿膝关节纯真内翻应力尝试, 外侧副韧带老是先断裂,然后是胭腓韧带和胭肌肌腹的断 裂。然尔后外侧布局的零丁毁伤较为少见,它往往陪伴于膝 关节其它韧带的毁伤一路发生。研究表白,有50%.90%的后 交叉韧带毁伤归并有其他韧带的扯破,此中后交叉韧带陪伴 后外侧布局毁伤的几率约为60%I引。 后外侧布局毁伤后次要表示为膝关节后外侧的不不变, 并呈现特殊的内翻步态,出格是后外侧布局的III级毁伤(胭 肌腱、胴腓韧带和腓侧副韧带的结合毁伤),将严峻影响膝 关节的不变性,并呈现胫骨过度的外旋、内翻和后移。 LaPradel51在对30位膝关节后外侧布局III级毁伤病人进行关 节镜探查,证明所有的病人都有后外侧关节囊贯穿扯破标 志,而且内翻膝关节时外侧间隙的张开大于10mm。 由于易被其它韧带毁伤的病情所掩盖,后外侧布局的损 伤常常被轻忽,使得术后膝关节不克不及达到预期的不变。因而 对于后外侧布局毁伤的诊断和医治应惹起足够的注重,这就 需要对后外侧布局的剖解和每条韧带的生物力学特征有清 晰的领会。 1.后外侧布局和后交叉韧带毁伤对于膝关节外旋不变性的 研究论文 影响: 后交叉韧带的败坏和扯破是常见的膝关节毁伤,而大部 分后外侧布局毁伤是陪伴后交叉韧带毁伤发生的,所以本实 验模仿临床上常见的毁伤机制,将后交叉韧带起首堵截,按 照受毁伤由轻到重的挨次顺次堵截胭腓韧带,腓侧副韧带和 胭肌腱。会商阐发的过程也将按照此挨次进行。 后交叉韧带起于胫骨髁间棘后方,斜向前上内方,附着 于股骨内侧髁的外侧面。后交叉韧带在屈膝时严重,能够防 止胫骨的后移。当后交叉韧带断裂后,胫骨平台会发生向后 移位。这种移位能否会对膝关节的扭转不变性发生影响?本 尝试通过零丁堵截后交叉韧带,胫骨的外旋角度没有较着的 添加,申明后交叉韧带对于胫骨的外旋不起次要的限制造 用。本尝试的结论与Edwardl61等人曾提出的后交叉韧带能够 无效的防止胫骨的后移,而对于胫骨的外旋没有影响的概念 是分歧的。这种概念和本尝试的结论都必需有一个主要的前 提就是只要后交叉韧带零丁断裂而膝关节其他韧带无缺无 损。膝关节的不变是多条韧带配合感化的成果,当后交叉韧 带断裂后膝关节表里的应力发生改变,后外侧布局所受的负 荷较着添加并代偿了后交叉韧带的功能,这种代偿处在能够 承受的范畴之内,所以膝关节不会呈现外旋不稳。由此也说 明按照这一步尝试并不克不及简单得出后交叉韧带没无限制胫 骨外旋的功能,关于此问题鄙人文还将在继续切磋。 后交叉韧带的断裂后,胫骨发生过度的后移,此时后抽 屉尝试呈现阳性。由于没有非常的扭转,反向轴移尝试和胫 骨后外扭转尝试都不会引出阳性成果。然而当胫骨后移的距 离过大可能会导致后外侧布局的拉伤,而使它的代偿功能消 研究论文 失,也会呈现膝关节的扭转不不变。 胭腓韧带由胭肌肌.腱连系部发出,止于腓骨小头后上 方,与外侧副韧带有纤维毗连。胭腓韧带的平均长度为 14mm(12—16mm),平均宽度为8mm(6.9mm)17l。胭腓韧带在 限制胫骨过度的外旋方面有主要感化,同时还有必然的防止 胫骨后移和内翻功能。在膝关节的活动中它与腓侧副韧带发 挥着协同的感化。Sugitu和Amisl81研究发觉腓侧副韧带跟着 膝关节屈曲角度的添加将变得败坏,而胭腓韧带将逐步呈现 矢状位的拉长。当膝关节屈曲700时腓侧副韧带将垂直于胭 腓韧带。此时腓侧副韧带在胫骨中立位时削减了对于胫骨外 旋和后移的限制感化,相反的胭腓韧带将承担起限制胫骨外 旋和后移的感化。跟着膝关节屈曲角度的加大,这种限制造 用将逐步获得加强。所以当胭腓韧带一旦断裂后,胫骨在屈 曲位遭到的外旋的限制俄然减小,便会响应的发生外旋角度 的添加。这便能够注释本尝试中当胭腓韧带堵截后胫骨在膝 关节屈曲600和900之间呈现了较大角度的外旋,而在00.30 。之间添加不较着。然而零丁的胭腓韧带毁伤极为少见,常 常在后外侧布局严峻毁伤时(女HIII级毁伤)发觉归并有胭腓 韧带的断裂。当其它韧带完整时胭腓韧带的零丁毁伤虽然临 床意义不大,但因为能够发生膝关节的外旋不稳也必需进行 手术修复。 腓侧副韧带具有防止膝关节内翻的主要感化,是包管膝 关节外侧不变的最主要的韧带。同时在膝关节伸直位和小屈 曲角度的环境下无限制胫骨外旋的感化。当腓侧副韧带断裂 后胫骨平台起首呈现了向外移位,发生扭转的可能性会增 大。当此时归并有胭腓韧带的断裂则能够导致胫骨向后外侧 研究论文 标的目的的动弹,呈现膝关节后外方的不不变。通过本尝试也证 了然当腓侧副韧带和胭腓韧带结合堵截后胫骨的外旋角度 在膝关节伸直和屈曲的形态下都较着的添加。当膝关节蒙受 强大的内翻应力时,在腓侧副韧带断裂的同时往往归并胭腓 韧带的扯破,所以这种结合毁伤具有主要的临床意义。 Shahanel9I等人在研究中发觉零丁堵截胭腓韧带再进行重建 后胫骨的外旋不变性能够完全恢复。当胭腓韧带和腓侧副韧 带结合毁伤后零丁进行胭腓韧带的重建并不克不及完全恢复膝 关节不变。这申明腓侧副韧带除具备必然的限制胫骨外旋的 感化之外,因为它的断裂导致的膝关节外方不稳也对膝关节 的外旋不变性发生了主要影响。由腓侧副韧带节制的膝关节 外方不变和后交叉韧带节制的后方不变使胫骨连结在一般 的位置上,这两条韧带的断裂所发生的胫骨的的直向移位是 膝关节呈现多标的目的不不变的根本。所以当这两条韧带断裂后 必需进行修复或重建,这是膝关节不变的必需前提。 胭肌腱一端续于胭肌,另一端附着于股骨的外侧髁。这 种剖解位置确定了胭肌腱是防止胫骨非常外旋的最主要的 布局。本尝试也证明当胭肌腱被堵截后,胫骨在任何角度下 都呈现了最大的外旋。K.Ullichl7I通过对胭肌.腱.韧带复合体 f包罗胭肌、橱肌腱、胭腓韧带)的剖解和力学研究提出胭肌 腱和胭肌有以下三点主要感化:1、连结膝关节后外侧的稳 定性。2、包管外侧半月板的不变性,这是胭肌一半月板束的 功能。3、均衡和节制中立位胫骨的扭转,及通过胭肌结合 阐扬胫骨内旋“策动器”的感化。胭肌收缩时以胭肌腱在股 骨外上髁的附着点为支点,牵拉胭肌在胫骨上段骨面内侧的 附着部使胫骨发生内旋,同时匹敌胫骨的非常外旋。所以当 研究论文 胭肌腱断裂后胫骨内旋的动力消逝,而呈现一种外旋正常。 Nielsenll0-111等人通过持久的研究证明腓侧副韧带和后外侧 关节囊在膝关节伸直位时能够无效的防止胫骨的内翻和部 分的限制胫骨的外旋。而膪肌腱在膝关节屈曲200-1200时能 够无效的限制胫骨的外旋,在00.900之间还有部门限制胫骨 过度内翻的功能。胭肌腱穿行于纤维囊和滑囊之间止于股骨 外侧髁的概况与IIIIIIaI韧带的止点十分接近。伸直位外旋时 IIIIiii韧带严重,而屈曲位外旋时胭肌腱严重。腓侧副韧带 和脶肌腱配合感化使得的膝关节在伸屈过程中连结不变,当 两者结合堵截时比零丁堵截时愈加重膝关节外旋的不稳。 胭肌腱的断裂属于膝关节后外侧布局的III级毁伤,虽不 常见但它的后果是最严峻的。它将使膝关节的力学形态发生 严峻的改变,胫骨平台的受力转移,其他韧带的负荷成倍增 加,敏捷发生胫骨的外旋败坏。所有的后外侧扭转不变性的 查体尝试都为阳性,特别以在屈曲300时最为较着。胭肌腱 的毁伤往往伴有前、后交叉韧带的毁伤,此时前、后抽屉实 验也为阳性,较易诊断。胭肌腱毁伤后的修复或重建是必需 的,这是包管膝关节后外侧扭转不变性的底子要求。也只要 胭肌腱的功能恢复后后外侧布局的其他韧带及前、后交叉韧 带才能连结一般的功能和免受毁伤。 2.后外侧布局和后交叉韧带的重建对膝关节外旋不变性的 影响: 一般膝关节内各类组织布局结合感化使胫骨的扭转和直 向不变连结在一个均衡的位置上。当后交叉韧带和后外侧结 构结合毁伤后均衡被打破,各类韧带和组织必需通过力量和 位置的改变发生一种新的均衡。这种均衡分歧于一般的心理 研究论文 形态,而是针对于后交叉韧带和后外侧布局的堵截,胫骨向 后外侧的移位来达到和连结的112I。在新均衡发生的同时每条 韧带受力的大小和标的目的也发生了变化。因而,后交叉韧带和 后外侧布局结合毁伤后零丁进行后交叉韧带的重建,不克不及使 胫骨恢复于一般的位置,也不克不及使韧带的受力平衡,所以也 不克不及使膝关节达到心理形态的均衡。后外侧布局和后交叉韧 带结合毁伤出格是III级毁伤,零丁进行后交叉韧带重建而忽 略后外侧布局的修复,会使后交叉韧带重建术后的结果大打 扣头。 本尝试数据表白当后交叉韧带和后外侧布局结合堵截 后零丁进行后交叉韧带的重建不克不及完全恢复膝关节的扭转 不变性,胫骨仍有较大角度的过度外旋。Hamerll3I等人对30 名归并有后外侧布局毁伤的病人进行零丁的后交叉韧带的 重建,发觉只要1/3的病人达到了心理范畴内的关节严重度。 后外侧布局的III级毁伤后,若是未对包管胫骨扭转不变的后 外侧韧带进行修复,胫骨的内旋得到了原动力,胫骨处在外 旋败坏形态下。而重建后的后交叉韧带次要感化为限制胫骨 的后移。无法包管膝关节的外旋不变,单凭膝关节的本身调 整很难恢复心理的均衡。所以零丁进行后交叉韧带重建之后 在较短的时间内病人就有可能呈现膝关节后外侧扭转不稳 定。Markolt=114-151对后交叉韧带和后外布局结合毁伤的患者采 用胭绳肌腱重建后交叉韧带,术后随访发觉零丁后交叉韧带 重建发生挪动物败坏的机率比结合后外侧布局重建要高得 多。因为股骨和胫骨相对位置的改变,内旋、外翻不变要素 的消逝,关节内的受力发生了从头分布,大部门应力集中于 挪动物上,可使挪动物遭到的张力由一般的22%升至150% 研究论文 1161。零丁进行后交叉韧带重建不只不克不及包管膝关节达到或接 近一般的外旋不变,并且因为挪动物的败坏还可能导致重建 手术失败。 通过本尝试我们发觉,与后外侧布局和后交叉韧带结合 堵截进行比力,零丁进行后交叉韧带重建,可使胫骨呈现有统 计学意义的外旋减小。这申明零丁重建后交叉韧带对于恢复 结合毁伤后的部额外旋不变性仍是有必然感化的。Edward 等人通过尝试证明选择性堵截后外侧布局之后,再堵截后交 叉韧带,胫骨有呈现了必然程度的外旋角度的添加。提出后 交叉韧带在后外侧布局断裂后是限制胫骨外旋的“第二层屏 障”16l。同时也间接的表白后交叉韧带有必然限制胫骨外旋 的感化,只是当后外侧布局具有时这种感化被躲藏了,一旦 后外侧布局的不变感化消逝,后交叉韧带的感化便明白的体 现。当然后交叉韧带节制胫骨外旋的感化较弱,不克不及代偿后 外侧布局的功能,所以膝关节仍会表示为较大角度的外旋。 当后交叉韧带和后外侧布局结合毁伤后,胫骨的外旋、 内翻、后移的不变性都不具有,此时胫骨任何标的目的上的活动 都将使残留的关节囊及其他韧带遭到非常的应力,出格是胫 骨的后移,对韧带的毁伤最大,并有可能压迫膝后的神经血 管。尔后叉韧带挪动物在结合毁伤后能够无效的防止胫骨后 移而且部门的恢复胫骨的外旋不变性。所当前交叉韧带的重 建是后外侧布局和后交叉韧带结合毁伤后重建的第一步|2I。 通过力学阐发,能够发觉后外侧布局和后交叉韧带结合 重建后和一般膝关节比拟胫骨的外旋角度获得了大部门恢 复。在0。.30。之间胫骨的外旋角度略大于一般,可能因为股 二头肌的腓骨附着点略高于腓侧副韧带的附着点,重建腓侧 研究论文 副韧带之后所受的张力减小,限制胫骨外旋的感化削弱而出 现必然角度的外旋。同时因为肌肉和韧带的布局分歧以及缝 合对韧带强度的减弱也会影响胫骨的外旋。在600.900之间胫 骨的外旋角度略小于一般。跟着屈曲角度的增大,由跟腱重 建后的胭肌腱将起到限制胫骨外旋的主要感化,因为跟腱组 织较韧而弹性较差,而且跟腱重建后的胭肌腱没有肌肉牵拉 调理,导致挪动物的严重度比原有胭肌腱的严重度高而发生 过度限制胫骨外旋的现象。这种过度严重能够通过术后的功 能熬炼逐渐恢复。 通过本尝试证明只要将后外侧布局和后交叉韧带结合重 建之后膝关节才能包管接近其心理范畴内的扭转不变和正 常的勾当度。后外侧布局的重建要求是至多完整的修复或重 建腓侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带。后外侧布局和后交叉 韧带的结合重建使胫骨答复一般的位置,包管了膝关节后外 侧的不变。但想要从头恢复后外侧布局的心理均衡,不只要 包管膝关节有一般的勾当度,还要包管韧带和挪动物所承受 的负荷在一般的范畴之内。所以对于后外侧布局的重建要求 挪动物要固定于韧带的一般附着点,长度尽可能和原韧带保 持等长,这种方式称为剖解重建。Veltri和Warrenll71强调 所有的后外侧布局毁伤都要求达到剖解重建。外侧副韧带的 慢性扯破能够用股二头肌或自体、异体挪动物进行剖解重 建,对于胭肌.腱.韧带功能单元(包罗胭肌、胭肌腱,胭腓

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