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同时前路手术较后路手术更容易出现硬膜撕裂

2018-09-14 20:02 - 织梦58 - 查看:
非间接减压,有 OPLL 持续进展的风险,对严峻脊髓压迫的病例结果较差,C5 神经根麻木的风险较前路更高 为削减术中硬膜扯破的概率,Yamaura 等人引见了一种「前方漂

  非间接减压,有 OPLL 持续进展的风险,对严峻脊髓压迫的病例结果较差,C5 神经根麻木的风险较前路更高

  为削减术中硬膜扯破的概率,Yamaura 等人引见了一种「前方漂浮」(anterior floating methond)手艺对颈椎进行减压,该手术手艺特点是次全切除椎板,将增厚的后纵韧带磨薄,而不是切除,重建椎体前柱,而在椎体后方留出空地,让磨除的后纵韧带能够向前漂浮而不压迫椎管。

  OPLL 患者需要手术减压的指征是:脊髓病,Nurick 神经功能评分 3 或 4 级;或者有严峻的神经根病。手术入路包罗前路或者后路,或者前后路结合。

  目前仅有 Chen 等人颁发的一项关于 83 例 OPLL 患者的研究成果报道了椎板切除和融合术的临床功能预后,发觉术后 5 年平均恢复率在 62%。术后功能预后较好的患者,其颈椎的后凸弧度更大(16.1 度:10.4 度)。这部门患者中,再手术率为 4%,均为术后颈椎硬膜外血肿惹起。作者并未对融合能否会影响疾病进展进行研究,可是作者强调椎板切除+融合术后患者持久的神经功能改善并不像椎板成形术那样呈现持续恶化。

  Mizuno 等人对 107 例脊髓病患者进行前路减压融合手术,融合材料别离为自体髂骨或者腓骨块(45 例),自体椎体骨(37 例),金属钛网椎间融合器(25 例)。接近 90% 的患者术后症状获得改善,而症状无改善的患者均为术前临床症状较为严峻者。春秋,性别,手术手艺,手术节段等要素均不影响手术成果。

  对这类患者晚期的临床评估包罗细致的病史,全面的神经功能查抄。步态或均衡形态改变,得到对精细活动功能的节制,上肢肌力削弱,麻痹或者瘫痪等均提醒脊髓病可能。颈椎极端活动能否会加剧症状也需要评估。OPLL 的患者创伤后呈现急性脊髓毁伤的风险增高。对细小创伤即诱发快速进展神经功能恶化的 OPLL 患者需要出格警戒发生脊髓地方管分析征的可能。

  后纵韧带起于 C1 椎体前弓,向尾侧延长至骶骨;其临床功能是匹敌脊柱的过屈。OPLL 发生的病理学过程是,韧带上的成软骨样或者成纤维样梭形细胞增生,伴韧带内局部的血管组织浸湿,从而导致后纵韧带退变和韧带肥大。尔后,退变的后纵韧带呈现软骨内骨化,韧带被成熟的板状骨替代。人体的部门基因,局部组织的特征性改变,归并的内科疾病等要素均会对 OPLL 的发出产生必然的影响。

  对无脊髓症状的 OPLL 患者,后纵韧带解剖可进行持久随访察看。而对有脊髓症状的患者,因疾病后期容易进展,凡是需要手术介入。OPLL 的影像学评估办法包罗 X 线、CT、MRI。对有手术指征的患者,手术医治症状改善和患者对劲率跨越 80%。

  手艺要求较高,并发症发生率高,不克不及减压 C2 程度以上的 OPLL 节段

  若后纵韧带骨化占椎管面积的 50%-60% 时,行纯真前路手术能够获得较好的临床功能预后,但该手术体例难度较大,并发症发生率也较高。后路手术更容易操作,减压也更完全,可是跟着后期患者后纵韧带骨化的进展,有可能呈现疾病的恶化。

  颈椎前路减压手术的并发症发生取决于手术入路范畴(食道吞咽坚苦,声音嘶哑),减压范畴(C5 神经根麻木,硬膜扯破),融合(植骨沉降,假关节构成)。约有 4%-17% 的患者会呈现神经根麻木,次要缘由可能是术中牵拉或间接毁伤。硬膜扯破的发生率约在 4-20%,凡是是由于软化的后纵韧带和硬膜相连。

  OPLL 将来的研究标的目的包罗:疾病成长的生物学机制,防止 OPLL 疾病进展的内科药物,前后路减压手术体例好坏的比力等。

  两种手术入路各有益弊(表 4),手术入路的选择取决于 OPLL 的范畴,椎管狭小的严峻程度,颈椎矢状位序列的陈列,晚期能否有颈椎部位的手术病史。

  影像学评估颈椎后纵韧带骨化的手段包罗 X 片、CT、MRI 等。在 X 片上,颈椎后纵韧带骨化表示为侧位片椎体后缘的条状骨化高密度病灶。患者进行 X 片查抄时需坐立或者站立位,以维持拍片时所需要的一般颈椎前凸。

  还有一种较为普遍的前后路结合概念,即在前路术后,患者因临床症状恶化或者假关节构成,后期行后路手术医治。

  后路手术时,患者俯卧位,头部由牵引架支持。取棘突后正中入路,从脊柱侧块上剥离脊旁肌肉。保举在减压术前进行侧块螺钉置钉。利用高速磨钻进行全椎板切除,表露黄韧带。获得充实减压后,放置内固定器械,在关节突关节进行植骨融合,以推进椎间融合。术后患者佩带颈托,至影像学查抄提醒椎间融合已完成。

  跟着认识的加深,后纵韧带骨化的病例越来越多。临床大夫在医治该疾病时该当熟悉 OPLL 的病理,临床表示,体征,影像学查抄特征等,后纵韧带解剖并按照手术顺应症和手术大夫本身习惯,手艺程度了合理制定手术方案。

  有 OPLL 疾病的患者,凡是在 50-60 岁这个春秋段发病,男性发病患者是女性的两倍。大部门患者在诊断时即呈现神经症状,约 28%-39% 的患者完全合适脊髓病的诊断尺度。这类疾病凡是呈进行性、藏匿性进展,但也有约 15% 的患者是因急性创伤后查抄发觉。

  文献报道,日本人该病发生率为 1.9%-4.3%,而亚洲其他人群的发病率在 3.0%。近些年的研究发觉,后纵韧带骨化并不是人种特同性的疾病,其在全世界范畴人种均有发生,其发生率为 0.1%-1.7%。对后纵韧带骨化的患者进行医治时需要临床大夫充实领会 OPLL 的病理心理学,疾病的临床症状和影像学特征,而且熟悉 OPLL 手术医治的根基准绳和策略。

  图 3:轴位和矢状位 CT 示后纵韧带骨化,在 CT 上能够察看椎管内占位面积,韧带骨化的范畴,节段,位置等消息

  MRI 能够评估脊髓的压迫程度和脊髓的形态。在 MRI T1,T2 相上,OPLL 病灶表示为低信号,和压迫的脊髓相邻。脊髓上高信号的 T2 相往往提醒脊髓病理性变化,凡是预示手术减压后临床功能预后不良。

  通过侧位 X 片,也能够评价 OPLL 和 K 线(kyphosis line,C2 椎管地方至 C7 椎管地方的连线)。若后纵韧带骨化的病灶较大,或者是颈椎前凸弧度减小,则会呈现病灶跨越 K 线,若这类患者行零丁后路手术则预后较差。

  颈椎前路融合的相关并发症包罗,椎体假关节构成,植骨块或者融合器沉降或移位。

  后路手术的特点是间接减压:通过扩大脊髓通过的椎管面积来缓解来自颈椎前方的压迫。椎板成形术利用「open door」或者「French door」手艺来扩大椎管内面积,缔造脊髓漂浮的空间,文献报道上述手术手艺能够扩大椎管面积达 30-40%(图 4)。

  通过上述体例表露骨化的后纵韧带后,能够间接切除或者磨除骨化后纵韧带。需留意,此时很难分辨骨化布局来历于后纵韧带或者是硬膜,术后的病理显微镜检能够区分骨化的后纵韧带和骨化的硬膜组织。切除病灶后,硬膜向前凸起,而且有优良的搏动提醒减压完全。确定减压完成后,利用布局性植骨或者椎间融合器来进行椎体间的融合,以维持后期颈椎的不变性。

  支撑前路的临床大夫认为,前路手术为间接解除椎体压迫的体例,在维持或重建颈椎前凸弧度方面的结果要于后路手术;同时前路手术可同期处置归并具有的疾病,如颈椎间盘凸起等。

  作者利用上述手艺医治患者,5 年随访时平均症状缓解率可达到 68.5%;可是术后的随访也发觉,约有 14% 的患者减压不充实。对减压不充实或者 OPLL 进展的患者,作者保举颈椎后路再次手术医治。

  后路手术是 OPLL 的间接减压体例,包罗椎板成形术,或者椎板切除+融合术。

  对影像学诊断为 OPLL 而无严峻脊髓压迫的患者,若无较着的临床症状,则行按期的察看即可。无需对这类患者进行防止性手术。保守医治办法包罗:临时性的颈椎颈托制动,甾体类或非甾体类抗炎药物,勾当体例的改变,物理医治等。可是,需要出格留意的是,这类患者该当避免能够导致颈椎活动幅度俄然改变的勾当,因 OPLL 的患者发生急性脊髓毁伤的概率要高于通俗人群。

  体格查抄对脊髓病患者的诊断很是主要。可进行针对性的查抄以明白颈椎后纵韧带骨化累及的神经节段(表 3)。上、下肢肌力均需进行检测,因严峻的颈椎脊髓病能够同时呈现上下肢的肢端无力或者反射亢进。同时需对步态,均衡,深感受等进行针对性的检测。

  根据颈椎 X 片上的表示,可将 OPLL 分为四品种型:1. 局灶型,孤立骨化后纵韧带病灶仅累及单个椎体或者椎间隙;2. 节段型,多个独立的后纵韧带骨化病灶,每个病灶范畴仅累及单个椎体或椎间隙;3. 持续型,单个病灶,累及多个椎间隙和椎间盘;4. 夹杂型,上述三品种型的夹杂(图 1)。

  BMI 和胰岛素指数与 OPLL 累及的椎体节段有间接相关性,提醒这类疾病能够从必然程度上加剧疾病历程。风趣的是,对糖尿病患者进行严酷的空肚血糖和 HbA1C 程度节制并不会降低 OPLL 的发生风险,提醒是机体的胰岛素抵当而不是血糖程度是 OPLL 发生的危险峻素。

  颈椎部位的脑脊液瘘凡是会导致假性脑脊膜膨出或者窦道构成,并进而呈现神经毁伤,气管压迫,脑膜炎及暗语传染等并发症等环境。术中发觉的硬脊膜扯破能够通过间接修复,或者自体筋膜、合成胶原笼盖等进行处置。

  前路减压手术体例凡是包罗椎体次全切除,或者椎间盘切除结合前路骨化后纵韧带切除,并椎间融合。

  和椎板切除+融合雷同,但其疾病进展恶化的风险更高。若患者有颈椎的前凸丢失,则不克不及采用该术式。

  上述融合方式总体的假关节构成率在 3-15% 之间,融合节段为 3 个或以上时,假关节构成的概率急剧升高。布局性椎体植骨假关节构成概率在 24%,而且后期呈现颈椎的前凸丢失,因而需要结合前路固定。对假关节构成的患者,可选择翻修手术或者后路固定进行医治。在融合前,植骨块的移位或凸起概率约 7-11%,若后期呈现假关节构成,或者闯入椎管再狭小,则需要手术医治。

  前路手术能够通过间接表露压迫椎管的骨化后纵韧带,并切除来获得椎管内的减压。减压后能够对切除的手术节段进行融合。

  颈椎后纵韧带骨化(OPLL)在亚洲人群中较为多见,但其他人种也是有发生。后纵韧带骨化能够形成脊髓压迫。目前研究发此刻后纵韧带骨化成长过程中有多个基因和疾病和其相关。对这类患者,诊断时该当全面评估患者的病情和神经功能,并获取细致的颈椎影像学材料,如 X 片、CT 及 MRI。对仅有轻细或无症状的患者,可行纯真的保守医治;但若患者有严峻的脊髓症状,或者有严峻的椎管狭小,则需要通过手术进行椎管减压。

  目前临床上保举,CT(矢状位和冠状位重建)作为影像学诊断颈椎后纵韧带骨化的尺度查抄方式,有文献研究表白,利用颈椎 CT 诊断 OPLL 具有极高的靠得住性和精确性(图 3)。后纵韧带解剖结合颈椎矢状位及冠状位重建,诊断 OPLL 的精确率可跨越 90% 以上。

  内科疾病也可对 OPLL 的成长发生影响。约 50% 的 OPLL 碧眼儿群归并有洋溢性、特发性的骨骼肥大症。低甲状旁腺素症,低磷血症佝偻病,高胰岛素血症,肥胖等是人群发生 OPLL 的危险峻素。

  前路手术的错误谬误是,手艺难度较大,对 C2 节段的后纵韧带骨化很难做到间接减压,术后假关节构成概率较高,若需要减压的椎体范畴在 3 个或以上时,容易呈现吞咽坚苦。同时前路手术较后路手术更容易呈现硬膜扯破,文献报道 OPLL 前路手术呈现硬膜扯破的概率可接近 13%-15%。

  前路手术中融合手艺的利用取决于手术大夫的小我习惯和椎体融合的节段数目。当融合节段为 2-3 个时,利用自体腓骨进行布局性植骨融合是一个较为稳妥的方案。对融合节段为 1-2 个的患者,利用自体髂骨,或者腓骨块,或者自体的椎体骨进行植骨融合均能获得较好的结果。近期,也有学者将无布局性骨组织的融合器使用于前路融合术中。

  图 2:K 线示意。图 A,病灶跨越 K 线,提醒颈椎前凸弧度减小或者后纵韧带骨化病灶较大,零丁前路手术预后较差;B 图,病灶未跨越 K 线

  图 1:后纵韧带骨化分型:A,局灶型;B,节段型;C,持续性;D,夹杂型

  对部门有手术指征的患者,前后路结合手术能够使他们获益。前路手术的指征凡是是骨化病灶占领椎管内面积跨越 50%-60%,或者颈椎前凸弧度消逝;而若患者的骨化韧带累及 3 个节段或更多,则能够结合后路椎管减压,以削减前路椎体切除的范畴。对前路融合而未行内固定的患者,也能够结合后路固定来获得脊柱的不变,推进椎间融合。

  Iwasaki 等人对 27 例患者的研究发觉,前路手术医治能够改善患者的 JOA 评分。椎管内占位跨越 60% 的患者,行前路减压手术的成果要好于后路椎板成形术。北美学者 Epstein 等人也报道了前路手术医治 OPLL 的结果。发觉,椎体切除医治较纯真椎间盘切除或者后路手术结果更好。

  临床影像学随访过程中,大部门患者均会呈现 OPLL 的进行性加重,但仅有对折患者会有响应的临床症状加重。患者后期发生脊髓病的危险峻素包罗:后纵韧带骨化占领椎管面积跨越 60%;椎管内脊髓通行直径小于 6 mm;颈椎勾当度增高;后纵韧带骨化从椎管外侧向两头成长等。春秋,性别,OPLL 的累及节段等对患者最终的临床功能预后无显著影响。

  OPLL 在亚洲人群中多发,而且有家族堆积倾向,提醒其可能有遗传倾向性。和 OPLL 发病可能相关的疾病基因如表 1 所示。上述基因布局和和调理因子与韧带的发育,构成韧带的血管、细胞调理相关。

  急性脊髓毁伤的患者,在 MRI 上可表示为脊髓组织的水肿或者在毁伤节段呈现血肿。

  前路手术可通过尺度 Smith-Robinson 入路进行表露,行椎间盘切除,半椎体切除或者椎体次全切除可表露骨化的后纵韧带。有文献报道,前路手术椎体次全切除到 5 个节段也可获得成功,可是值得留意的是,颈椎前路切除的椎体达到或者跨越 3 个节段时并发症发生风险和再手术率均显著增高。

  后纵韧带骨化(OPLL)是指椎管内的后纵韧带被钙化组织替代,从而诱发椎管内脊髓压迫和神经功能恶化的一种疾病。该疾病起首由日本学者报道,是目前东亚人种中导致脊髓病的较为常见的一种病因。

  对硬膜上的小孔,可通过血栓贴片(纤维卵白胶,明胶海绵)等进行缝合加固。术后能够行腰穿留置和卧床歇息进行医治。文献报道,术中硬膜扯破远期呈现并发症的概率较低,但术后短期并发症发生率和再手术概率较高。

  颈椎后路手术最为常见的并发症是下颈椎神经根麻木,文献报道发生率在 4%-12% 之间,可能和术中牵拉,毁伤相关。这类并发症凡是通过保守医治能够获得痊愈,可是在决定能否需要更进一步介入办法前需要对患者行 CT 或 MRI 查抄以除外可能惹起脊髓或神经压迫的潜在病因。椎板成形术特有的并发症包罗开门的椎板再次封闭,椎板固定部位的骨折,椎板切除+融合特有并发症包罗内固定失败,假关节构成。

  研究发觉,对有严峻症状的 OPLL 患者,颈椎后路手术的恢复率要差于颈椎前路手术的患者,但其并发症发生率也更小。一项针对 OPLL 患者后路椎板成形术医治的 meta 阐发研究发觉,后路手术患者总体症状缓解率在 43-63%。短期内,患者症状获得较较着的改善,但跟着随访时间的耽误,部门患者呈现临床症状的持续加重。

  对累及节段跨越 2-3 个椎体的后纵韧带骨化患者,手术大夫凡是会选择后路医治(椎板切除+融合,或者椎板成形术),因该手术体例相对简单,并发症发生率较低。后路手术的错误谬误是,因该手术是间接减压,术后可能呈现疾病的进展,后路无法矫正颈椎的后凸正常等。

  另一项研究也得出了相雷同的结论,但其分组阈值为椎管内占位 50%。统一个研究还发觉,颈椎前凸弧度小于 5 度时也会显著降低后路椎板成形术的功能预后,约 50% 的椎板成形术患者术后呈现颈椎的前凸弧度消逝,而椎板切除+融合术的患者则未发觉上述环境。该研究中,约对折的椎板成形术患者最终会呈现 OPLL 的进展,而前路手术的患者仅有 1 例。

  后路椎板切除+融合的手术包罗:完整切除椎板以获得椎管空间,通事后外侧固定+融合来重建脊柱的不变性,该手术可扩张椎管面积达 70-80%。

  关于后路椎板成形术和椎板切除+融合术医治 OPLL 的结果目前曾经有较多研究。本文研究者保举后路椎板切除+融合术应作为医治 OPLL 的保举后路术式,次要基于两点缘由:第一,后路椎板成形术扩展椎管空间的能力较差,后期 OPLL 进展有可能导致疾病的复发及恶化;第二,后路椎板切除+融合能够防止颈椎后凸的进展。

  临床症状能否进展取决于诊断时患者的神经功能形态。在一项平均 17 年的随访研究中发觉,仅 17% 的无脊髓症状的患者最终进展为脊髓病;而表示为脊髓病的患者中,64% 呈现了神经功能恶化,而且约 89% 的 Nurick 神经功能分级 3 级或 4 级而拒绝手术医治的患者最终进展为肢体瘫痪,需坐轮椅或者卧床(表 2)。

  后纵韧带骨化能够通过前路(椎体次全切除,融合)或者后路(椎板切除,融合或者椎板成形术)或者前后路结合等手术入路进行,手术最佳入路的选择取决于后纵韧带骨化的范畴,颈椎矢状位陈列,椎管狭小的程度,和新近颈椎部位的手术病史。

  颈椎轴位 X 片能够评估椎管内占位面积和 OPLL 在椎管内的位置。椎管内占位跨越 60% 或者 OPLL 的位置位于椎管外侧,其后期呈现脊髓病的风险增高。CT 也能够探查硬膜骨化,表示为椎体后纵韧带和椎管内不持续的钙化病灶。在 CT 横断面上的双层征(double layer sign)往往提醒前路手术切除后纵韧带过程中有 50% 的概率呈现硬膜扯破,而无双层征的患者,硬膜扯破的比例仅为 13%。

  颈椎 X 片对诊断 OPLL 的价值无限,因分歧察看者间的靠得住性较差,而且不克不及从三维空间上对 OPLL 病灶的大小、位置等进行精确评估。文献报道,利用颈椎 X 片诊断 OPLL,约 20% 的患者会呈现漏诊。

  Iwasaki 等人回首性的比力了前路减压融合术和后路椎板成形术后患者的临床功能预后,发觉,对椎管内占位跨越 60% 的患者,前路手术能够获得更改好的功能预后,但其并发症发生率更高(26%:2%);对椎管内占位面积小于 60% 的患者,临床功能预后类似。

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