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而行ACL重建手术时不伴有其他关节病变的病例骨关节炎的发生率很

2018-05-08 12:26 - 织梦58 - 查看:
前交叉韧带(ACL)扯破在全世界范畴内都是一个常见的毁伤。据估量,ACL的发生率为35/100000人,此中女性活动员的发生率是男性活动员的2-8倍。这种毁伤不只会导致膝关节不稳、关节败坏、勾当功能受限,还会导致远期的膝关节骨性关节炎。ACL的手术重建旨在协助

  前交叉韧带(ACL)扯破在全世界范畴内都是一个常见的毁伤。据估量,ACL的发生率为35/100000人,此中女性活动员的发生率是男性活动员的2-8倍。这种毁伤不只会导致膝关节不稳、关节败坏、勾当功能受限,还会导致远期的膝关节骨性关节炎。ACL的手术重建旨在协助患者恢复包罗体育活动在内的日常勾当,这对于年轻、勾当量大的患者更是如斯。

  据统计,每年仅美国破费在ACL重建手术上的费用就高达30亿美元,因而,若何使ACL重建手术获得对劲的结果称为临床大夫和研究高度关心的线岁以上成年患者手术医治初度ACL扯破的文献进行了回首,并着重对临床决策的准绳、临床成果和活动恢复的指南进行了阐述。

  ACL按照其在胫骨止点的位置分为前内侧束和后外侧束,ACL的胫骨侧止点呈扇形,而股骨侧止点呈卵形,并可于股骨外侧髁内侧壁可见两个骨性突起。外侧髁间嵴,又称为住院医师嵴,位于股骨止点的前缘,外侧分叉的骨嵴和外侧髁间嵴垂直,后者位于前内侧束和后外侧束股骨止点之间。

  在膝关节屈曲勾当时,ACL的前内侧束和后外侧束同时阐扬感化,为膝关节供给前后标的目的和扭转标的目的上的不变性。在膝关节屈伸的过程中,前内侧束的长度一直连结恒定,并在屈曲45-60度时获得其最大张力。但后外侧束在伸直时严重而在屈曲时败坏,从而答应膝关节进行轴向扭转。曾经有良多研究对ACL两个功能束的生物力学行为进行了报道。

  全面的领会ACL的剖解布局和功能上是医治ACL毁伤的前提,而且有益于术者为ACL部门或全数扯破的病例制定最佳策略时供给根据。

  ACL的医治能够采用非手术医治和手术医治两种体例。急性ACL扯破的手术决策必需考虑多种影响要素,按照患者的春秋、手术期望值和归并毁伤确定最终的手术方案。一般来说,年轻、勾当量大的患者能有可能需要通过手术来恢复术前的勾当能力。在后文中,我们着重对ACL毁伤的手术医治进行了回首。ACL重建的术后康复也对最终医治结果很是主要,但在本文中不做重点阐述。

  一旦决定对ACL扯破行手术医治,手术机会便成为起首要考虑的问题。术前勾当范畴、肿胀程度、股四头肌肌力均是影像最终手术成功与否的主要要素。术前关节肿胀和勾当受限可能会导致术后关节纤维性粘连。

  当术前股四头肌肌力下降跨越20%时,采用自体骨-髌腱-骨重建ACL的病例术后2年时功能较着遭到影响。还有报道认为,术前患肢股四头肌肌力达到健侧肌力的90%以上时,其术后2年的肌力要较着优于术前肌力小于健侧75%的病例。因而术前的医治应以恢复勾当范畴、减轻肿胀、加强股四头肌肌力为主。

  术中应起首较着ACL扯破的类型。若是具有较着的单束部门扯破,招考虑行加强手术。据报道,ACL单束扯破的发生率为5%-35%。单束加强手术理论上的劣势在于保留了本体觉、生物力学和生物修复能力。细心清创并保留原有的韧带止点有益于进一步确定合适的骨道。

  现在,大大都的行ACL重建的大夫凡是会采用单束重建的体例。和美国比拟,欧洲和亚洲更常采用双束重建的体例。但非论采用哪种重建体例,领会双束的剖解布局对于大夫行ACL对的剖解重建长短常主要的。由于双束重建手艺相对复杂,除了大夫对双束重建手艺的熟悉程度以外,到底是采用单束仍是双束重建还取决于良多要素。

  已有报道采用分析性的流程图来协助大夫进行术前决策。胫骨止点的剖解变异是此中一个必必要考虑的要素(图1),若是前交叉韧带的胫骨止点在镜下丈量小于14mm,就很难进行双束重建。除此以外,关节炎改变、多重韧带毁伤、严峻骨挫伤、骺板未闭、髁间窝宽度狭小均被认为是单束重建的手术指征。髁间窝本身外形的变异也会对双束重建时钻双股骨地道的平安性形成影响。

  图1 利用关节镜标尺丈量矢状位上胫骨止点的大小,ACL的胫骨印迹细心分手,并采用尺度的关节镜射频消融安装对前内侧(AM)束和后外(PL)侧束进行标识表记标帜。

  ACL重建常用的挪动物包罗自体骨-髌腱-骨移植、自体腘绳肌移植、自体股四头肌肌腱移植和同种异体移植(表Ⅰ)。此中骨-髌腱-骨挪动物不适合进行双束重建,而且在术前打算时应在磁共振上丈量髌骨和股四头肌腱的矢状位厚度,便于术者领会挪动物可能的厚度。有研究通过磁共振对腘绳肌的尺寸进行了丈量,成果发觉磁共振上腘绳肌的截面积和术中获得的挪动物大小成正相关,而挪动物的直径则无相关。Magnussen等认为自体腘绳肌挪动物直径小于等于8mm病例的术后晚期翻修率较着高于大于8mm的病例。对担忧呈现供区症状和要求美妙的初度手术患者,能够考虑利用同种异体挪动物。新颖冰冻的同种异体挪动物凡是需要颠末放射和化学处置后再进行保留,它能够获得和自体挪动物一样的结果。但比来的一些研究认为,对于那些但愿早日恢复体育勾当的年轻患者来说,利用同种异体挪动物进行ACL重建可能意味着更高的失败率。

  最初,患者的日常勾当和糊口体例也会影响ACL重建时的个别选择。例如,采用自体骨-髌腱-骨挪动物很可能会惹起膝前痛苦悲伤,因而这就不适合那些日常糊口中由于摔跤活动或宗教勾当需要下跪的患者。

  精确的地道定位对于ACL的剖解重建很是主要。之前已有研究证明非剖解位置的骨地道会导致膝关节勾当受限,并使得膝关节在动态载荷的过程中发生非常扭转。一项比来的研究对12名大夫选择的ACL骨地道位置进行了评价,成果发觉ACL单束重建骨地道的抱负位置具有较着差别。术中和术后骨地道位置的评价方式多种多样。此中术后需要拍摄正侧位片对骨地道的角度和内动物的位置进行评价。Illingworth等描述了一种方式,能够按照正位片上的股骨长轴对股骨地道的角度进行丈量,若是该角度小于32.7度则有可能长短剖解位(图2)。通过手术前后磁共振的对比,也能够对韧带止点位置、骨道角度和ACL的长度进行评价(图3)。目前骨道位置评价的金尺度仍是三维CT扫描(图4和5)。Meuffel等证了然三维CT扫描在评价股骨和胫骨骨道时靠得住性最佳,除此以外,三维CT也对终将需要翻修手术的膝关节出格有用。

  图2 ACL单束重建1年时的膝关节屈曲45度时的尺度负重正位片,可见股骨地道和股骨长轴呈45度角,提醒骨道为剖解位。

  图3 A-C 采用自体骨-髌腱-骨剖解重建ACL的磁共振影像。图 3A 术前影像对包罗ACL长度在内的目标进行初始丈量;图3B 术后3个月时的矢状位扫描所示的胫骨止点大小和韧带的倾斜角;图3C 术后3个月时的冠状斜位片,可见ACL的长轴起于Blumensaat线位于髁间的最高点。该影像序列可用于ACL重建术后的影像学评估。

  Frobell等对121名勾当量大的成年患者进行了一项Ⅰ级临床试验,将ACL晚期重建和延迟重建的康复成果进行了比力,术后2年随访时,平均的膝关节毁伤和骨关节炎评分(KOOS4)别离为:ACL晚期重建组39.2分和ACL延期重建组39.4分(P=0.96)。延期重建手术组行半月板手术的比例较着高于晚期重建手术组。这项研究最新报道的5年成果同样表示出了不异的趋向。延期重建组共有30名(51%)患者进行了ACL手术。因而,非手术医治可能成为急性ACL扯破的一种可行选择。

  单束重建和双束重建的临床成果之前已有较多的相关报道(图6和7)。Tiamklang等进行了一项Cochrane系统回首,对17项比力成年患者的单束或双束重建手术结果的随机和半随机对照试验进行了阐发。作者认为两组患者在术后5年时的患者自评成果无较着差别。

  在术后2-5年期间,双束重建组在国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节查抄、轴移试验、KT-1000关节动度查抄仪检测的膝关节败坏度方面成果更好。同时,单束重建的新颖半月板毁伤的比例更高。但值得留意的事,这篇系统回首中纳入的所有临床试验均具有方式学上的不足,因而我们需要隆重对待上述结论。

  图6A-B 术中镜下ACL单束剖解重建的股骨地道和胫骨地道的位置。图6A 采用扩张器扩大胫骨地道;图6B 自体腘绳肌腱拉紧并固定于剖解位置。

  图7A-B 术中镜下ACL双束剖解重建的股骨地道和胫骨地道的位置。图7A 采用扩张器扩大胫骨地道;图7B 采用同种异体挪动物重建前内侧(AM)束和后外侧(PL)束,拉紧并固定于剖解位置。

  Hussein等近期颁发了一项Ⅰ级临床随机对照试验,将利用自体腘绳肌腱行ACL剖解双束重建和剖解单束重建、保守单束重建的手术成果进行了比力,共有281名患者前瞻性随访了平均51.5个月。和剖解单束重建比力,剖解双束重建可较着改善关节的前后败坏度(KT-1000关节动度检测仪)和扭转败坏度(轴移试验),同时剖解单束重建在这两方面也优于保守单束重建。

  剖解双束重建组患者的自评成果中只要Lysholm评分高于保守单束重建组,而剖解双束重建组的患者自评成果和剖解单束重建组比拟没有较着差别。在另一项前瞻性比力研究对自体腘绳肌腱剖解单束重建和剖解双束重建的成果继续了比力,该研究术中按照丈量的ACL胫骨止点大小确定手术体例。术后平均随访30个月,无论是Lysholm评分、IKDC客观膝关节评分、仍是KT-1000丈量成果和轴移试验,组间均没有差别。

  目前已颁发的大大都研究均认为ACL剖解单束重建和双束重建在患者自评成果方面均没有差别,而两种手术体例在膝关节败坏度丈量成果方面可能会具有必然差别,且双束重建的成果更优。还有一些临床证据认为,非论是采用单束重建仍是双束重建,若是按照患者环境进行个别化选择,则两种手术术后可获得细致的临床成果。

  对ACL部门扯破行单束加强重建手术的成果页经常见诸报道。Sonnery-Cottet等对仍残留后外侧束的病例进行了前内侧束重建,术后平均随访36个月,可较着削减前后败坏度(Telos应力放射学查抄法),同时可较着升高IKDC客观膝关节量表评分和Lysholm评分。Adachi等对ACL部门扯破的加强手术和ACL完全扯破的重建手术进行了比力,平均随访2.6年,成果发觉加强手术具有更好的膝关节不变性和位置觉。一项比来的系统性回首认为,虽然目前支撑加强手术的临床证据稍显亏弱,但仍令人鼓励。

  在体内进行膝关节的生物力学没有体外的“起始霎时”(time-zero)的限制,还能够进行ACL重建后膝关节功能恢复成果的系列研究,且同时包罗了现实具有的跑、跳、爬楼梯等负重勾当。

  Georgoulis等操纵概况标识表记标帜物采用保守的视频活动阐发的方式,对重建的ACL和健侧膝关节进行了比力,成果行走时双侧膝关节无较着差别,仅在重建侧膝关节可见更多的胫骨内旋。Tashman等采用动态立体放射学方式对患者下坡跑步时起步相的膝关节活动学特点进行了评价,成果发觉和健侧肢体比拟,ACL重建的膝关节外旋内收愈加较着。

  该研究采用的手术方式包含了非剖解定位方式,由此可见ACL采用非剖解重建后无法使膝关节在负重前提下恢复受伤前的形态。Abebe等采用双平面透视和磁共振评价膝关节在分歧的静态位置时膝关节的功能环境,他们发觉和非剖解重建比拟,采用剖解位置的股骨地道行单束重建后,膝关节活动学特点更接近一般膝关节。

  有研究采用了双平面放射法,在跑步的晚期和站立中期,对ACL剖解双束重建膝关节和健侧的胫股关节间的扭转和位移进行比力,还有学者采用基于模子的追踪手艺评价胫股关节的活动学特征。不管采用哪种方式,ACL剖解双束重建术后的活动学目标和健侧比力没有较着差别。这个成果申明膝关节双束剖解重建可能使膝关节功能恢复至健侧的程度,但还不清晰剖解单束重建能否和剖解双束重建一样获得接近一般膝关节功能的结果。

  ACL重建术后活动恢复的机会遭到多种要素的影响。此中挪动物的选择就关系到是骨与骨间的愈合(例如骨-髌腱-骨挪动物)仍是骨与软组织间愈合。Ardern等的系统性回首对48项研究进行了阐发,此中共包罗5770名患者,术后平均随访41.5个月,最终有82%的患者的活动程度获得改善,63%的患者活动程度恢复至受伤出息度,仅有44%的患者能够加入竞技性的体育勾当。活动程度未能恢复的次要缘由是患者担忧再次受伤。

  Brophy等对恢新生动的足球活动员进行了研究,成果发觉年轻、男性活动员连年长、女性活动员更可能重返体育场。Smith等对平均21岁的77名活动员的活动程度恢复环境进行了评估,成果发觉71%(55名)的活动员在术后12个月恢复至伤前活动程度。将来还该当针对活动的类型、频次、强度、时长对活动恢复的比例进行研究。

  有研究对ACL重建术后挪动物失败和对侧膝关节ACL毁伤进行了阐发。来自丹麦膝关节韧带注册系统的数据对ACL重建术中采用前内侧钻取股骨地道和经胫骨钻取股骨地道进行了比力,前者术后翻修的比例(5.16%)要高于后者(3.20%),相对危险度为2.04(95%可托区间1.39-2.99)。考虑到经胫骨钻取股骨地道的方式会将挪动物放置于非剖解位,因而我们该当隆重对待这一成果。ACL剖解重建可能带来更高的挪动物失败的风险,挪动物的越接近剖解位置,失败的风险越高。

  Boourke等进行的比来一项研究发觉,非论是骨-髌腱-骨仍是自体腘绳肌挪动物,ACL重建术后失败率可达到11%,对侧膝关节呈现继发性ACL扯破的比例可达到了13%,而挪动物的类型对失败率没有影响。还有一些作者认为,对侧膝关节ACL呈现扯破的风险远远高于同侧膝关节ACL移植后的失败率。Shelbourne等对1415名行自体骨-髌腱-骨ACL重建的患者随访5年以上,成果发觉较小的春秋和较大的勾当量均会导致双侧膝关节毁伤添加。

  术后6个月以内恢复勾当并不会添加毁伤的风险,18岁以下患者术后恢复勾当的时间平均4.6个月。在van Eck等对同种异体ACL剖解重建的失败率进行的前瞻性研究中,有17%(13/27)的患者在术后9个月时再次发生扯破。未来仍需要对导致ACL挪动物失败的影响要素做进一步阐发。按照目前现有的证据,较小的春秋和较高的勾当程度可能是发生再次毁伤的预测因子,而与恢新生动的时间无关。

  ACL重建术后呈现的骨关节炎是临床上很是关怀的问题。Li等对单束ACL非剖解重建术后呈现骨关节炎的预测因子进行了回首性阐发,他们将放射学表示为至多一个间室呈现Kellgren和Lawrence 2级或至多两个间室为Kellgren和Lawrence 1级定义为骨关节炎,平均随访7.86年,总发生率为39%(96/249)。

  呈现骨关节炎的抱负预测因子包罗:BMI、随访时长、既往半月板切除术病史和2级以上的内侧软骨构成。Roe等也对腘绳肌或骨-髌腱-骨自体挪动物重建ACL的持续非随机患者呈现骨关节炎的比例进行了研究,随访7年时,骨-髌腱-骨挪动物组呈现骨关节炎的比例为45%(24/53),而腘绳肌挪动物组呈现骨关节炎的比例只要14%(7/51)(p=0.002)。

  良多学者也进行了一些持久随访研究。Oiestad等对零丁ACL重建的患者与归并半月板和/或软骨病理改变的患者进行了长达10-15年的随访,对两组患者的膝关节的功能进行了前瞻性研究,放射学评估采用Kellgren和Lawrence分级,成果发觉归并病变组的患者有80%呈现了关节间隙2级狭小,较着高于零丁重建组62%的比例(p = 0.008),但两组的骨关节炎症状并无较着不同。在这些患者中术后呈现髌股关节炎的比例为26.5%(48/181),且与较大的春秋、症状进展程度、胫股关节炎严峻程度和膝关节功能受限程度相关。

  Salmon等也对关节退行性改变和半月板切除的关系进行了报道,在采用自体骨-髌腱-骨挪动物重建ACL术后13年时,膝关节败坏度较着添加且伴相关节勾当受限。Shelbourne等也进行了雷同的研究,对780名行骨-髌腱-骨自体挪动物重建ACL的患者进行至多5年的随访,发觉膝关节屈伸勾当受限和放射学表示为骨关节炎相关。Shelbourne和Gray敌手术时不伴有膝关节其他病变的患者进行了10年以上的随访,骨关节炎的发生率为2%,Lebel等进行的雷同研究认为这一比例为8%。

  目前,众学者根据现有的证据遍及认为,术后伴有半月板和/或软骨毁伤、膝关节勾当受限的病例会导致骨关节炎的进展,而行ACL重建手术时不伴有其他关节病变的病例骨关节炎的发生率很低,即便颠末长时间的随访亦是如斯。未来需要对ACL重建术后骨关节炎的缘由和进展作进一步的研究,包罗通过先辈的影像学方式或相关生物标识表记标帜物进行晚期诊断等。

  综上所述,急性ACL扯破的手术医治在年轻、勾当量大的患者中很是常见,且结果靠得住(表II)。利用双束重建和单束重建在患者自评成果方面无较着不同。患者的春秋和勾当程度是其恢新生动和再次毁伤的无效预测因子。按照当前现有的数据,恢新生动的时间可能和重建的ACL再次毁伤无关。ACL重建时探知的半月板和/或软骨病理改变、术后膝关节勾当受限和将来骨关节的进展相关。当前还需要采用患者相关的敏感丈量目标对ACL毁伤的手术医治做进行更有说服力的研究。时时彩杀号 公式时时彩遗漏杀号选胆分分时时彩杀号